Allegato A: Schema di domanda

Al Direttore dell’INAF-Osservatorio Astrofisico di Catania
Via S. Sofia 78
95123 Catania (CT)

Il/La sottoscritto/a ___________________________  C.F.: _____________________________
nato/a  il  __________________________ a _________________________________________
con cittadinanza _____________________________________
residente in _________________________________________
via _______________________________________
in possesso del seguente titolo di studio: Laurea in ____________________________________
conseguita il ________________ presso _________________________	con voti ___________
rivolge domanda per essere ammesso/a alla selezione pubblica, per titoli ed eventuale colloquio, bandita con D.D. n. 228/14 per il conferimento di un incarico di collaborazione tecnico-scientifica presso l’INAF-Osservatorio Astrofisico di Catania nell’ambito dei progetti “Via Lactea” e “EGI-Inspire”.

	Dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali per le ipotesi di dichiarazioni false e mendaci rese ai sensi dell’art. 76 del medesimo D.P.R.:

a)	di essere cittadino ……………………………………
b)	di essere nato/a a ……….. il …………. e di avere il seguente Codice Fiscale:…………………….
c)	di essere residente in ………………………… via ……………………C.A.P……………………………
d)	di godere dei diritti civili e politici e (per gli italiani) di essere iscritto alle liste elettorali del Comune di ………………………..
e)	di non aver riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in corso, di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale o similare (per gli stranieri); in caso contrario, si precisano le condanne riportate, le misure applicate e i procedimenti penali pendenti di cui si è conoscenza (1); 
f)	di essere in possesso dei requisiti di ammissione e, in particolare:
	1. Diploma di Laurea in _____________________________________ conseguito presso 	_______________________________ in data	_______________ con voti _______;			
2. Adeguato curriculum dal quale risultano le specifiche conoscenze attinenti il tema dell’incarico richieste nel bando;
N.B.: Nel caso in cui i titoli siano stati conseguiti all’estero, occorre dichiarare (per i cittadini comunitari) o dimostrare (per i non comunitari) che gli stessi sono stati riconosciuti equipollenti ai sensi della vigente normativa con atto emesso da _____________ il ____________
o, in alternativa, occorre avanzare alla Commissione richiesta di valutare l’equivalenza del titolo straniero a quello italiano, ai soli fini della partecipazione alla procedura, corredata, con le modalità indicate nel bando, dall’elenco degli esami sostenuti, con indicazione della relativa valutazione, del voto finale e della durata legale del corso, onde consentire alla Commissione di valutare l’equivalenza, ai soli fini della selezione, del predetto titolo straniero nonché dalle dichiarazioni e traduzioni previste nel bando per i cittadini non comunitari;
g)	di non trovarsi in nessuna posizione di incompatibilità che vieti di contrattare con una Pubblica Amministrazione e con INAF;
h)	di non trovarsi, comunque, in posizione, neanche potenziale, di conflitto di interessi nei confronti dell’INAF e, in particolare, dell’Osservatorio Astrofisico di Catania;
i)	di essere consapevole degli obblighi previsti dal codice di comportamento dei dipendenti delle Pubbliche Amministrazioni approvato con D.P.R. n. 62/2013, i quali obblighi, per quanto compatibili, devono intendersi estesi anche ai tutti i  collaboratori  o  consulenti,  con  qualsiasi  tipologia  di contratto o incarico e a qualsiasi titolo;
j)	di rispettare la riservatezza su dati, situazioni o su tutto quanto verrà conosciuto in conseguenza dell’incarico e di impegnarsi a non divulgare dette conoscenze;
k)	di volere ricevere tutte le comunicazioni relative alla procedura al seguente indirizzo o recapito (ove diverso dalla residenza):………………………….
l)	(eventuale) di essere titolare della seguente casella di Posta Elettronica Certificata personale alla quale inviare le comunicazioni inerenti la procedura: _____________________;
m)	di possedere il seguente recapito telefonico al quale può essere contattato.

Allega la seguente documentazione:

•	titolo di studio, autocertificato secondo lo schema All. B, o documentato, secondo quanto indicato nel bando, o, se titolo conseguito all’estero, prodotto unitamente alle dichiarazioni e ai documenti indicati nel bando per il riconoscimento dell’equivalenza; 
•	fotocopia fronte-retro di valido documento di riconoscimento;
•	breve curriculum degli studi e scientifico in formato europeo senza codice fiscale e dati personali, datato e sottoscritto, dichiarando di essere consapevole che, in caso di conferimento, il medesimo verrà pubblicato sul sito dell’INAF;
•	tesi di laurea dal titolo: ______________________________________________;
•	ogni titolo, documento o pubblicazione ritenuto utile per meglio qualificare il proprio curriculum professionale;
•	elenco delle pubblicazioni datato e sottoscritto;
•	elenco della documentazione e dei titoli presentati datato e sottoscritto.

Dichiara, altresì, ai fini e per gli effetti di cui all’art. 1 comma 471 e ss. della Legge n. 147/2013, di ricevere in atto a carico della finanza pubblica italiana i seguenti emolumenti/retribuzioni/trattamenti pensionistici:

Amministrazione pubblica conferente
o Autorità amministrativa indipendente	Incarico
(descrizione)	Durata
(dal….. al ……)	Importo complessivo	Importo annuo
(soltanto per incarichi pluriennali)	

					

o, in alternativa, di non avere ricevuto nell’anno in corso a carico della finanza pubblica italiana  nessun emolumento/retribuzione/trattamento pensionistico.
Dichiara, infine, che attualmente ha in corso i seguenti ulteriori contratti o rapporti con i sotto indicati soggetti privati: _______________________

Inoltre, il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito indicato nella presente domanda nonché della situazione reddituale.

	Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti nonché il curriculum possano essere trattati, nel rispetto delle disposizioni previste dal D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, per gli adempimenti connessi all’espletamento della presente procedura nonché per l’adempimento degli obblighi in materia di “Amministrazione Trasparente” stabiliti dal D. L.vo n. 33/2013.
Luogo e data, 

									Firma

N O T A 
(1) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze (anche nei casi in cui sia stata concessa la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale a richiesta di privati ovvero siano intervenuti amnistia, indulto, grazia, perdono giudiziale o riabilitazione), le misure applicate ed i procedimenti penali eventualmente pendenti.

ALLEGATO B
FAC-SIMILE (solo per cittadini comunitari)
⃞ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art.. 46 D.P.R. n. 445/2000)
⃞ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(in tal caso allegare fotocopia di un valido documento d’identità)
(Art.. 47 D.P.R. n. 445/2000)
barrare accanto alla dichiarazione che interessa
 
Il sottoscritto:
COGNOME………………………………………………………………………….
(per le donne coniugate indicare il cognome da nubile)
NOME……………………………………CODICE FISCALE ………………………….
NATO A……………………………………………....(PROVINCIA ………….) IL………………SESSO ………
ATTUALMENTE RESIDENTE A………………………………………….(PROVINCIA …….)
INDIRIZZO……………………………………………………………………C.A.P.…………..
TELEFONO…………... ……….……………………………………,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali per le ipotesi di dichiarazioni false e mendaci rese ai sensi dell’art. 76 del medesimo D.P.R.:
1)	di essere in possesso del seguente titolo di studio, richiesto quale titolo di ammissione alla procedura:
Diploma di Laurea in ______________________________________ conseguito presso …………………………………………. in data………………….con votazione………….
Se conseguito all’estero e non dichiarato equipollente, si chiede alla Commissione di valutare l’equivalenza del titolo straniero a quello italiano, dichiarando, a tal fine, quanto segue: 
di avere sostenuto i seguenti esami con la seguente valutazione (elencare):

che la durata del corso legale è stata di anni:…………….
che il voto finale è stato: ………..
2)	Di essere in possesso dei titoli e di avere le esperienze/conoscenze indicate nel curriculum allegato;
3)	Che la tesi contenuta nel supporto informatico allegato è conforme al lavoro originale presentato alla fine del corso di studi universitari;
4)	(eventuali altre dichiarazioni) ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente viene resa.
 
Luogo e data…………….. 
 						Il dichiarante
………………………….

N O T A 
Tali dichiarazioni possono essere rese solo da cittadini dell’Unione Europea o da soggetti soggiornanti in Italia limitatamente  agli  stati, alle qualità personali e ai fatti  certificabili  o  attestabili  da parte di soggetti pubblici italiani.
I cittadini non appartenenti all’Unione Europea (ove soggiornanti, in caso diverso da quello sopra citato), dovranno produrre, invece, tutti i documenti mediante certificazione o attestazione originale rilasciata dalla competente autorità dello Stato estero, corredata di traduzione in lingua italiana autenticata dall’autorità consolare italiana che ne attesta la conformità all’originale, dopo avere ammonito sulle conseguenze penali della produzione di atti o documenti non veritieri (art. 3 co. 4 D.P.R. n. 445/2000), nonché di “dichiarazione di valore” contenente elenco degli esami sostenuti, la relativa valutazione e la durata legale del corso, al fine di fornire le informazioni utili alla commissione per la valutazione sull’equivalenza rispetto al titolo rilasciato in Italia