ALLEGATO A								Schema di domanda
Al Direttore
INAF - Osservatorio Astrofisico di Catania
Via S. Sofia,78
95123 CATANIA

Oggetto: Bando di selezione per il conferimento di una borsa di studio- progetto Space Weather-Decreto n. 37/2016
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………
(Cognome) (Nome)
nato a ………………………………………….. …………… il ……………………………
codice fiscale……………………………………………………………………………….
(Comune nascita) (Prov./Naz. ) (data)
residente in …………………………………………………….…………………………….
(Città) (CAP) (Prov./Naz.) (Tel.)
indirizzo ……………………………………………………………………………………..
e-mail…………………………….……………..n. tel………………………………………
Indirizzo ove inviare la corrispondenza se diverso da quello di residenza :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
(Città) (CAP) (Prov./Naz.)

chiede di essere ammesso a partecipare alla selezione in oggetto indetta dall’Inaf- Osservatorio Astrofisico di Catania. Dichiara sotto la propria personale responsabilità:
a)	di essere cittadino……………………………………………………………. 
b)	di essere in possesso del diploma di laurea in  …………………………………..(Descrizione titolo di studio)
conseguito il …………………………………  con votazione……………………….……….
titolo tesi ………………………………………………………………………………………
	presso ……………………………………………………. di ………….……………………..
c)  di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli di studio: …………………………………
conseguito il……………………………presso……………………………………………...……
d) di non aver riportato condanne penali (1); 
 e) di avere esperienza nei seguenti settori:
	_________________________________
	_________________________________
	_________________________________  
Allega il curriculum e l’elenco titoli debitamente sottoscritti nonché i seguenti titoli ulteriori:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Presenta n…………lavori di cui:
    n……… a stampa, di cui in collaborazione n …………………
    n……… dattiloscritti, di cui in collaborazione n………………

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto D.Lgv. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Il/La sottoscritto/a si impegna altresì a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito indicato nella presente domanda.

Luogo e data

FIRMA

…………………………………………….

N O T A 
(1) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze (anche nei casi in cui sia stata concessa la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale a richiesta di privati ovvero siano intervenuti amnistia, indulto, grazia, perdono giudiziale o riabilitazione) ed i procedimenti penali eventualmente pendenti.

ALLEGATO B
FAC-SIMILE
⃞ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art.. 46 D.P.R. n. 445/2000)
⃞ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(in tal caso allegare fotocopia di un valido documento d’identità)
(Art.. 47 D.P.R. n. 445/2000)
barrare accanto alla dichiarazione che interessa
 
Il sottoscritto:
COGNOME………………………………………………………………………………..…….
NOME……………………………………CODICE FISCALE …………..…………………….
NATO A…………………………………...(PROVINCIA ….) IL………….………SESSO…..
ATTUALMENTE RESIDENTE A………………………………………….(PROVINCIA …….)
INDIRIZZO……………………………………………………………………C.A.P.…………..
TELEFONO……………..  
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000
DICHIARA:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al decreto legislativo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente viene resa.
Luogo e data…………….. 
 						Il dichiarante