Allegato A: Schema di domanda e dichiarazioni sostitutive

Al Direttore dell’INAF-Osservatorio Astrofisico di Catania
Via S. Sofia 78
95123 Catania (CT)

Il/La sottoscritto/a _________________________ C.F.:_________________________
nato/a  il  ______________ a _________________________
con cittadinanza _____________________________
residente in _________________________________
via _________________________________
in possesso del seguente requisito di ammissione: Esperto Qualificato, iscritto a decorrere dal __________con il n.__  all’apposito albo istituito ai sensi dell’art. 78 del D. L.vo n. 230/95 e in possesso di abilitazione di primo grado (D. L.vo 241/2000),
rivolge domanda per essere ammesso/a alla selezione pubblica per il conferimento dell’incarico di un Esperto Qualificato al quale affidare per tre anni, salvo recesso con preavviso da parte dell’Osservatorio, l’incarico della Sorveglianza Fisica della Radioprotezione (D. L.vo  230/95) di una apparecchiatura radiogena come individuata nel bando di selezione n. ____ /2014.

	Dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali per le ipotesi di dichiarazioni false e mendaci rese ai sensi dell’art. 76 del medesimo D.P.R.: 

a)	di essere cittadino/a ……………………………………
b)	di essere nato/a a ……….. il …………. e di avere il seguente Codice Fiscale:………………..
c)	di essere residente in …………….. via ……………………C.A.P……………………………
d)	di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto alle liste elettorali del Comune di ………………………..
e)	di non aver riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in corso, di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; in caso contrario, si precisano le condanne riportate, le misure applicate e i procedimenti penali pendenti di cui si è conoscenza (1); 
f)	di non trovarsi in nessuna posizione di incompatibilità che vieti di contrattare con una Pubblica Amministrazione e con INAF;
g)	di non trovarsi, comunque, in posizione, neanche potenziale, di conflitto di interessi nei confronti dell’INAF e, in particolare, dell’Osservatorio Astrofisico di Catania;
di non essere pubblico dipendente o di essere dipendente dalla seguente Pubblica Amministrazione ________________________________ che ha rilasciato l’allegata autorizzazione preventiva all’eventuale conferimento dell’incarico ai sensi dell’art. 53 del D. L.vo 165/2001 con nota prot. n. _________________;
h)	di essere consapevole degli obblighi previsti dal codice di comportamento dei dipendenti delle Pubbliche Amministrazioni approvato con D.P.R. n. 62/2013, i quali obblighi, per quanto compatibili, devono intendersi estesi anche ai tutti i  collaboratori  o  consulenti,  con  qualsiasi  tipologia  di contratto o incarico e a qualsiasi titolo;
i)	di essere in possesso dei requisiti di ammissione e, in particolare:
	1. Iscrizione in qualità di Esperto Qualificato all’albo istituito ai sensi dell’art. 78 del D. L.vo n. 230/95 a decorrere dal _______________con il n.________; per le verifiche d’ufficio, occorre rivolgersi alla seguente Pubblica Amministrazione:_______________________________;
	2. Abilitazione di primo grado ai sensi del D. L.vo n. 241/2000 a decorrere dal __________; per le verifiche d’ufficio, occorre rivolgersi alla seguente Pubblica Amministrazione:_______________________________;
l) di possedere, dunque, comprovata specializzazione correlata al contenuto della prestazione;
m)	di avere visionato tutta la documentazione relativa alla procedura e di accettarne, senza riserve, prescrizioni, oneri e condizioni;
n)	di possedere tutti i titoli e di avere tutte le esperienze lavorative indicate nel curriculum professionale allegato;
o)	di rispettare la riservatezza su dati, situazioni o su tutto quanto verrà conosciuto in conseguenza dell’incarico e di impegnarsi a non divulgare dette conoscenze;
p) di volere ricevere tutte le comunicazioni relative alla procedura al seguente indirizzo o recapito (ove diverso dalla residenza):………………………….
q) (eventuale) di essere titolare della seguente casella di Posta Elettronica Certificata personale alla quale inviare le comunicazioni inerenti la procedura: _____________________.

Allega:

•	breve curriculum professionale, datato e sottoscritto, dichiarando di essere consapevole che, in caso di conferimento, il medesimo verrà pubblicato sul sito dell’INAF;
•	fotocopia fronte-retro di valido documento di riconoscimento;
•	autorizzazione preventiva al conferimento dell’incarico da parte dell’amministrazione di appartenenza (nel caso di pubblico dipendente)
•	eventuali altri documenti con relativo elenco datato e sottoscritto.

Dichiara, altresì, ai fini e per gli effetti di cui all’art. 1 comma 471 e ss. della Legge n. 147/2013, di ricevere in atto a carico della finanza pubblica i seguenti emolumenti/retribuzioni/trattamenti pensionistici:

Amministrazione pubblica conferente
o Autorità amministrativa indipendente	Incarico
(descrizione)	Durata
(dal….. al ……)	Importo complessivo	Importo annuo
(soltanto per incarichi pluriennali)	

					

Dichiara, infine, che attualmente ha in corso i seguenti ulteriori contratti o rapporti con i sotto indicati soggetti privati: _______________________

Inoltre, il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito indicato nella presente domanda.

	Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti nonché il curriculum possano essere trattati, nel rispetto delle disposizioni previste dal D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, per gli adempimenti connessi all'espletamento della presente procedura nonché per l’adempimento degli obblighi in materia di “Amministrazione Trasparente” stabiliti dal D. L.vo n. 33/2013.

Data, 

									Firma

N O T A 
(1) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze (anche nei casi in cui sia stata concessa la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale a richiesta di privati ovvero siano intervenuti amnistia, indulto, grazia, perdono giudiziale o riabilitazione), le misure applicate ed i procedimenti penali eventualmente pendenti.

ALLEGATO B – Offerta economica							Marca da bollo
 
Il/la sottoscritto/a:
COGNOME………………………………………………………………………….
(per le donne coniugate indicare il cognome da nubile)
NOME……………………………………CODICE FISCALE ………………………….
NATO A……………………………………………....(PROVINCIA ………….) IL………………SESSO ………
per l’espletamento dell’incarico di Esperto Qualificato addetto alla Sorveglianza Fisica della Radioprotezione bandito con D.D.     /2014, offre il seguente compenso annuo:
Euro ………………………………………………………………… (€………………), al lordo di tutte le ritenute fiscali e previdenziali.
Per tre anni, dunque, il compenso offerto ammonta a:
Euro ………………………………………………………………… (€………………), al lordo di tutte le  ritenute fiscali e previdenziali.
Sul predetto compenso sarà dovuta IVA ai sensi di legge, attualmente pari al       %.
Il/la  sottoscritto/a dichiara che nel predetto compenso sono compresi tutti gli interventi, a prescindere dal numero, che si riterranno necessari per l’espletamento, secondo gli obblighi di Legge, del servizio di Sorveglianza Fisica e nessun onere aggiuntivo o rimborso spese verrà richiesto. 
Il sottoscritto/a si impegna ad effettuare i compiti di cui alla selezione mediante utilizzo di idonea e regolamentare apparecchiatura di proprietà dello stesso, senza oneri aggiuntivi per l’amministrazione conferente l’incarico.

Luogo e data…………….. 
 						Il dichiarante
  ………………………….